– همه داروهای ضدافسردگی در دسترس، در جمعیت کلی بیماران دچار افسردگی کارایی یکسانی دارند. درنتیجه در انتخاب دارو برای هربیمار باید به شاخصهای دیگری توجه کرد. اولین مسئله قابل توجه، سابقه مصرف قبلی داروهای ضدافسردگی توسط بیمار و میزان پاسخدهی او به این داروها است. دومین مسئله، توجه به اثرات داروهای ضدافسردگی بر سایر بیماریهای زمینه ای فرد است. بعنوان مثال، بوپیروپیون انتخاب مناسبی برای افراد با سابقه تشنج و ونلافاکسین داروی مناسبی در افراد دارای فشارخون بالا نیست. از سایر مسائل قابل توجه میتوان به تداخلات دارویی، میزان خطرساز بودن در مصرف دوزهای بالا، راحتی تجویز، هزینه دارو و ترجیح بیمار اشاره کرد.
– تاخیر در ایجاد پاسخ درمانی در مصرف همه داروهای ضدافسردگی دیده میشود. معمولا بیماران دو هفته پس از آغاز درمان بهبودی در علائم را به وضوح تجربه خواهند کرد ولی حداکثر اثردرمانی معمولا چهار هفته پس از مصرف دارو ایجاد میشود.
– داروهای مهار انتخابی بازجذب سروتونینی در مقایسه با داروهای قدیمی تر سه حلقه ای و مهارکننده های مونوامین اکسیداز بهتر تحمل میشوند و معمولا بعنوان خط اول درمان دارویی افسردگی توصیه می شوند.
– یک فرابررسی پیچیده نشان داده که بطور کلی ممکن است برخی داروهای ضدافسردگی از سایرین موثرتر باشند ولی این مسئله در تک تک مطالعات متفاوت انجام شده به اثبات نرسیده است و لذا باید با دیده احتیاط به آن نگریست.
– پروفایل عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی متفاوت است.
– داروهای جدیدتر مهارکننده بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین مانند ونلافاکسین و دولوکستین به خوبی داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونینی تحمل نمی شوند ولی عوارض جانبی آنها از ضدافسردگیهای سه حلقه ای کمتر است.
– در تمام رده هایی دارویی، تفاوتهای بارزی در تحمل داروهای مختلف آن رده وجود دارد که خیلی هم قابل پیش بینی نمی باشند. برای انتخاب داروی مناسب درهر بیمار باید رویکردی انعطاف پذیر اتخاد نمود.
– عوارض جانبی ونلافاکسین وابسته به دوز است. این دارو در دوزهای روزانه کمتر از 150 میلیگرم باعث مهاربازجذب سروتونین شده و عوارضی مشابه داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین دارد. در دوزهای روزانه بیشتر از 150میلیگرم، عمده اثر این دارو مهاربازجذب نوراپی نفرین است و موجب بروز عوارضی مانند تاکی کاردی و افزایش فشارخون می شود.
– ونلافاکسین دارای متابولیت فعالی به نام دزونلافاکسین است که کلیه اثرات فارماکولوژیک ونلافاکسین را داراست و در درمان انواع افسردگیها اثربخشی دارد. ونلافاکسین نیمه عمر کوتاه دارد ولی متابولیت فعال آن نیمه عمر طولانی تری دارد.
– در بین داروهای ضدافسردگی، ونلافاکسین کمترین میزان اتصال پروتئینی را داراست و درنتیجه از این نظر تداخلات کمی با سایر داروها دارد. همچنین این دارو مهارکننده قوی ایزوانزیمهای ( cyp450 ) کبدی نیست و از این نظر هم تداخلات چندانی ندارد.
– دولوکستین هم نیمه عمر کوتاه دارد ولی با شدت متوسطی باعث مهار انزیم ( cyp2D6 ) کبدی میشود. همه داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین میتوانند باعث ایجاد سندرم سروتونین شوند.
– مهمترین عوارض گزارش شده با دولوکستین شامل تهوع، خشکی دهان،یبوست، کاهش اشتها، بی خوابی و تعریق است.
– تمام داروهای ضدافسردگی می توانند علائم قطع دارو داشته باشند که این علائم در داروهای با نیمه عمر کوتاه تر شدیدتر است.
– در بیماران دچار افسردگی که نیاز به تجویز دارو می باشد، ما توصیه به تجویز داروهای مهارکننده بازجذب سروتونینی می کنیم ( Grade 2B )؛ بااین حال، داروهای مهارکننده بازجذب نوراپی نفرین-سروتونین و ضدافسردگیهای آتیپیکال هم بعنوان داروهای جایگزین قابل استفاده هستند ( Uptodate 2017 ).
✔️ خلاصه دستورالعمل NICE در درمان اختلال اضطراب منتشر:
– درمانهای روان شناختی موثرتر از درمانهای دارویی هستند و باید در موارد ممکن بعنوان خط اول درمان درنظر گرفته شوند.
– دارودرمانی نیز مفید و موثر است. شواهد زیادی استفاده از داروهای مهارکننده بازجذب سروتونینی را تایید می کند ( در وهله نخست سرترالین).
– خط اول درمان یک داروی SSRI می باشد.
– پرگابالین و داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین انتخابهای بعدی می باشند.
The Maudsley Precribing Guidelines in Psychiatry Eleventh Edition-NICE Guidance.
دکتر مهدی شاهمیرانی