توصیه های کلیدی برای طبابت:
1. درمان اولیه یبوست مزمن در بزرگسالان، شامل: آموزش بیمار، رفتار درمانی، تغییرات رژیم غذایی ( افزایش مصرف مایعات و ترکیبات فیبردار)، استفاده از ملینهای حجم دهنده و درصورت نیاز استفاده از ملینهای غیرحجم دهنده یا انما می باشد.
2. در بزرگسالان بالای 70 سال، ما توصیه به تجویز انمای آب گرم به جای انمای سدیم فسفات می کنیم ( Grade 2C ). استفاده از انمای سدیم فسفات در بزرگسالان سالمند با اختلالاتی همچون: کاهش فشارخون، تخلیه حجم، هایپرفسفاتمی، هایپر یا هایپوکالمی، هایپوکالسمی شدید، نارسایی کلیوی، اسیدوز متابولیک و تغییرات الکتروکاردیوگرام مانند افزایش فاصله ( QT ) همراه است.
3. در بزرگسالان با اختلال در تخلیه مدفوع، غالبا دارودرمانی با استفاده از: شیافها ( گلیسرین یا بیزاکودیل)، بیوفیدبک و یا تزریق سم بوتولینوم به عضله پوبورکتالیس انجام میشود.
4. درمان اولیه یبوست مزمن ایدیوپاتیک، توصیه به تغییرات رژیم غذایی از جمله افزایش مصرف فیبرها و ملینهای حجم دهنده از جمله: پسیلیوم و متیل سلولز می باشد. هردوی ترکیبات باید با آب کافی مصرف شوند ( Grade 2C ).
5. در بیمارانی که قادر به تحمل ملینهای حجم دهنده و فیبرها نیستند و یا پاسخ ضعیف به این ترکیبات می دهند، ما توصیه به تجویز ملینهای اسموتیک درصورت تحمل بیمار ( از جمله پلی اتیلن گلیکول، سوربیتول و لاکتولوز ) می کنیم ( Grade 2C ).
6. سایر درمانها شامل: استفاده از نرم کننده مدفوع، ملینهای محرک ( بیزاکودیل، سنا ) و داروهای ترشحی از جمله: لوبی پروستون و لیناکلوتید می باشند.
7. درمانهای دارویی مختلف از جمله: لوبی پروستون، میزوپروستول و کلشی سین در درمان یبوستهای شدید استفاده شده اند ولی با میزان موفقیت محدودی، همراه بودند.
افزایش مصرف فیبرها و ملینهای حجم دهنده:
– این ترکیبات، طبیعی ترین و موثرترین راهکار درمانی یبوست مزمن بزرگسالان هستند. مصرف این ترکیبات باید با آب کافی باشد. این ترکیبات میتوانند باعث بهبود عادت روده در خیلی از بیماران شوند.
– انواع آلوها نیز در یک کارازمایی در درمان یبوست مزمن، اثربخش نشان داده شده اند.
– فیبرها نیز به دلیل قیمت پایین، ایمنی، استفاده آسان بعنوان خط اول درمان به شمار می روند. دوز توصیه شده فیبرها، 20-35 گرم روزانه می باشد.
– پوسته خارجی گندم ( برن) نیز یکی از موثرترین ملینها می باشد ولی ممکن است باعث نفخ، دردهای شکمی در بیماران دچار سندرم روده تحریک پذیر شود.
– علاوه بر فیبرها، ترکیبات قندی حاوی سوربیتول موجود در سیب، هلو، گلابی، گیلاس، کشمش، انگور و مغزها جز ترکیبات موثر می باشند.
-ملینهای حجم دهنده شامل: پسیلیوم، متیل سلولز، کلسیم پلی کربوفیل و دکسترین گندم می باشند. بطور کلی این ترکیبات با خاصیت افزایش دهندگی حجم مدفوع و افزایش فرکانس مدفوع با حداقل عوارض جانبی عمل می کنند. در یک مرور سیستمیک، پسیلیوم باعث افزایش فرکانس مدفوع شد ولی شواهد در مورد سایر ترکیبات از جمله: متیل سلولز و کلسیم پلی کربوفیل ناکافی بود.
✔️ سایر ملینها: در بیمارانی که به ملینهای حجم دهنده و ترکیبات فیبردار پاسخ ضعیف میدهند و یا این ترکیبات را نمی توانند تحمل کنند، استفاده از سایر ملینها توصیه میشود. اطلاعات کمی به مقایسه این ملینها پرداخته اند.
✔️ سورفاکتانتها مانند سدیم دوکوزیت: جز ترکیبات نرم کننده مدفوع هستند که عوارض جانبی کمی دارند ولی شواهد کمی در کارایی این ترکیبات در درمان یبوستهای مزمن حمایت می کنند و نسبت به سایر ملینها، اثربخشی کمتری دارند.
✔️ ملینهای اسموتیک مانند: پلی اتیلن گلیکول، سوربیتول و لاکتولوز: ترکیبات غیرقابل جذب یا با جذب اندک هستند که با افزایش فشار اسمزی در درمان یبوست موثر هستند.
– پلی اتیلن گلیکول: یک مرور سیستمیک نشان داد که پلی اتیلن گلیکول در افزایش فرکانس مدفوع موثر است. 17 گرم پودر آن را در 8 اونس آب ( تقریبا 240 سی سی ) روزانه حل کرده و مصرف شود ( حداکثر 34 گرم پودر روزانه ) و هیچ نیازی به مصرف بیشتر از روزی یکبار نیست. اگر بیمار به این دوز پاسخ نداد، دوز پلی اتیلن گلیکول کاهش پیدا می کند و یک ملین محرک ( بیزاکودیل یا سنا ) به صورت یک روز درمیان یا سه روز در میان، به آن اضافه میشود.
– لاکتولوز: دی ساکارید سنتتیک هست که توسط آنزیمهای روده متابولیزه نمی شود و درنتیجه آب و الکترولیتها در لومن روده باقی می مانند و افزایش فشار اسموتیک در درمان یبوست موثر است. یک مرور سیستمیک نشان داد که لاکتولوز باعث افزایش فرکانس مدفوع میشود.
– سوربیتول به اندازه لاکتولوز در درمان یبوست موثر است و ارزان تر نیز می باشد.
– هم لاکتولوز و هم سوربیتول باعث نفخ و دردهای شکمی در برخی بیماران میشوند.
– پلی اتیلن گلیکول، نسبت به لاکتولوز ارجح می باشد.
✔️ سالینهای هایپراسمولار: منیزیوم هیدروکسید، منیزیوم سولفات، منیزیوم سیترات که بطور ضعیف جذب میشوند و جز ملینهای هایپراسموتیک هستند. این ترکیبات در بیماران با نارسایی کلیوی میتوانند منجر به هایپرمنیزیومی شوند که عارضه جدی این داروها هست
✔️ ملینهای محرک: سنا و بیزاکودیل:
– این ترکیبات نباید به صورت مزمن استفاده شوند زیرا باعث اختلالات الکترولیتی( از جمله هایپوکالمی)، انتروپاتی ناشی از، از دست رفتن پروتئین و افزایش بیش از حد نمک ( salt overload ) میشوند.
– هیچ شواهد قانع کننده ای وجود ندارد که نشان دهد این داروها باعث اختلالات ساختاری یا عملکردی کولون میشوند و یا باعث افزایش ریسک سرطان کولورکتال یا سایر تومورها می شوند.
✔️ سایر داروها: کلشی سین و میزوپروستول و لوبی پروستون که در درمان یبوستهای شدید استفاده شده اند ولی با میزان موفقیت محدودی، همراه بودند.
– کلشی سین ممکن است در برخی بیماران در درمان یبوست مزمن موثر واقع شود؛ دوز آن دریک کارازمایی، یک میلیگرم روزانه و در سایر مطالعات، 0.6 میلیگرم سه بار در روز بود. کلشی سین نباید در بیماران با ناکفایتی کلیوی استفاده شود. همچنین این دارو میتواند باعث القای میوپاتی نیز شود.
– میزوپروستول، آنالوگ پروستاگلاندین، در درمان یبوست های شدید در برخی بیماران موثر بوده است. تجربه های شخصی افراد با دوز 200 میکروگرم روزانه یا یک روز درمیان و افزایش دوز در فواصل هفتگی در صورت تحمل، موفقیت آمیز بوده است. در خانمهای باردار به دلیل سقط جنین کنترااندیکه دارد و همچنین میتواند باعث خونریزیهای قاعدگی شود.
Uptodate 2017.
ترجمه: دکتر مهدی شاهمیرانی