Weekly News

داروهای خونریزی‌زا و تداخلات آنها

کلاس‌های دارویی مختلفی می‌توانند موجب افزایش خطر خونریزی شوند. خانواده دارویی جالب در میان آنها، داروهای مورد استفاده در درمان افسردگی است. مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین و مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب نوراپی نفرین، موجب افزایش خطر خونریزی در مصرف‌کنندگان می‌شوند. اثرات این داروها ممکن است در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای مسبب خونریزی، بیشتر شود. فلوکستین و فلووکسامین، از آنجا که متابولیسم وارفارین توسط آنزیم‌های CYP450 را مهار می‌کنند، با خطر بالاتری همراه‌اند. بوپروپیون، میرتازاپین و ترازودون ممکن است به‌دلیل تمایل ضعیف‌تر برای انتقال سروتونین، کمتر باعث خونریزی شوند.

 

 

آنتی کوآگولانت‌ها و ضدپلاکت‌ها

 

 

آنتی‌کوآگولانت‌ها برای پیشگیری و درمان ترومبوز وریدهای عمقی، آمبولی ریه و ترومبوآمبولی و نیز برای پیشگیری از سکته در فیبریلاسیون دهلیزی، تجویز می‌شوند. داروهای آنتی کوآگولانت و ضدپلاکت‌های رایج عبارتند از آسپیرین، انوکساپارین، کلوپیدوگرل، هپارین، وارفارین و داروهای خوراکی جدیدی نظیر آپیکسابان، دابیگاتران (Dabigatran)، ریواروکسابان Rivaroxaban)) و ادوکسابان (Edoxaban). وارفارین فاکتورهای II، VII،IX ، Xرا که وابسته به ویتامین K هستند در کبد مهار می‌کنند و اثراتش می‌تواند با تجویز ویتامین K کاملا برطرف شوند. آنتی کوآگولانت‌های خوراکی جدید، مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa (ریواروکسابان، آپیکسابان، ادوکسابان) و ترومبین (فاکتور IIa، دابیگاتران) هستند. خونریزی مرتبط با استفاده از آنها با تجویز گلبول قرمز و پلاسما، کمپلکس تغلیظ شده و فعال پروترومبین یا فاکتور نوترکیب VIIa، همودیالیز یا ایداروسیزوماب برای دابیگاتران، درمان می‌شود. درمان خونریزی مرتبط با آنتی کوآگولانت‌های خوراکی جدید، هم گران‌قیمت و هم با تردید همراه است.

 

 

تجویز آنتی کوآگولانت‌های جدید

 

برای دابیگاتران، ریواروکسابان و ادوکسابان، دوز دارو باید با سن بیمار و عملکرد کلیوی وی هماهنگ شود. در بیماران با سابقه خونریزی گوارشی، آپیکسابان یا وارفارین باید در نظر گرفته شود زیرا رابیگاتران و ریواروکسابان ممکن است با خطر بالای خونریزی همراه باشد. در مبتلایان به بیماری التهابی روده یا دیورتیکولوز، احتیاط در تجویز دابیگاتران و ریواروکسابان لازم است، زیرا این داروها با خونریزی‌های هر دو بخش فوقانی و تحتانی دستگاه گوارشی مرتبط هستند. همچنین، احتیاط در تجویز دابیگاتران و ریواروکسابان در بیمارانی که وزن کمتر از حد طبیعی دارند ضروری است. یک شکایت شایع در بیماران تحت درمان با دابیگاتران، دیس پپسی است. این علامت ممکن است در بیمارانی که نمی‌توانند بین دیس پپسی و درد شکمی مرتبط با خونریزی افتراق قائل شوند، گمراه‌کننده باشد.

 

 

داروهای یبوست‌زا

 

یبوست درمان نشده ممکن است به عوارضی نظیر هموروئید، فیشر آنال با خونریزی از مقعد و پرولاپس رکتوم منتهی شود. گزارش بیمار از مشاهده خون روی دستمال توالت یا در توالت، معمولا نشان‌دهنده خونریزی از بخش تحتانی کولون یا رکتوم است.

 

 

تداخلات دارویی

 

ملاحظات دارویی و آموزش بیمار تا میزان قابل‌توجهی از تداخلات دارویی با شدت متوسط جلوگیری می‌کند. تداخلات دارویی قابل‌توجه شامل آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدقارچ‌هاست که وقتی در ترکیب با داروی مسبب خونریزی مصرف شوند موجب افزایش خونریزی می‌شوند.

توصیه شده است که در بیماران دریافت‌کننده وارفارین، INR به مدت 5 روز پس از شروع یک آنتی میکروبیال یا آنتی بیوتیک چک شود. ترکیب دیگری که مانیتورینگ آن برای خونریزی مهم است، مهارکننده‌های پمپ پروتون وکلوپیدوگرل هستند (به‌دلیل مهار CYP2C19 توسط آنها). به نظر می‌رسد که پنتاپرازول، CYP2C19 را کمتر از مهارکننده‌های پمپ پروتون مهار می‌کند و اگر تجویز مهارکننده پمپ پروتون برای درمان ضروری باشد، بی‌خطرترین گزینه است.

 

 

عوامل خطرساز خونریزی

 

عوامل خطرساز برای خونریزی عبارتند از مصرف دارویی که پتانسیل خونریزی را دارد، تجویز همزمان داروهای مسبب تداخلات دارویی، افزایش سن، سابقه قبلی خونریزی گوارشی، کاهش عملکرد کلیوی، فشارخون بالای کنترل‌نشده، مصرف الکل، حضور هلیکوباکتر پیلوری. سایر فاکتورهای مرتبط با تجویز ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی عبارتند از: مصرف همزمان بی فسفونات‌های خوراکی یا کورتیکواستروئیدها، اختلالات ناتوان‌کننده مزمن نظیر بیماری قلبی و آرتریت روماتوئید و استعمال مزمن دخانیات.

 

 

آموزش بیمار

 

طبق قانون سازمان غذا و داروی آمریکا، در برگه اطلاعات دارویی ذکر شده که بیماران مصرف کننده داروهای افزایش دهنده خطر خون ریزی باید اگر علائم خونریزی را دیدند، بلافاصله با درمانگر خود تماس بگیرند.

علائم و نشانه‌های خونریزی مینور (خفیف) عبارتند از خونریزی از لثه، خونریزی گاه و بی‌گاه از بینی، زود کبود شدن پوست یا خونریزی که توقف آن به طول بینجامد. علائم و نشانه‌های خونریزی ماژور عبارتند از ادرار یا مدفوع قهوه‌ای تیره یا قرمز رنگ، خونریزی طول کشیده بیش از 10 دقیقه، کبودی‌های بزرگ و غیرمنتظره، گیجی و خواب‌آلودگی، احساس ضعف و بی‌حالی، جریان خونریزی ماهانه شدید و خونریزی از واژن.

آموزش در زمینه کاهش خطر خونریزی عبارت است از توصیه به پرهیز از تجویز همزمان داروهایی که با آنتی کوآگولانت‌ها و سایر داروهای با پتانسیل خونریزی تداخل دارند. در سطح جامعه مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی بسیار بالاست. زیرا این داروها می‌توانند در صورت لزوم به‌طور غیرنسخه‌ای برای کنترل درد مصرف شوند. در صورت نیاز به ضددرد، استامینوفن با حداکثر دوز 2 گرم در روز می‌تواند کمک‌کننده باشد. آسپیرین باید فقط در صورتی مصرف شود که تجویز شده باشد. مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که در معرض خطر خونریزی گوارشی قرار دارند. به بیمار تذکر دهید که در صورت فراموش کردن مصرف یک دوز دارو، در نوبت بعدی دوز دو برابر مصرف نکنند. هر صدمه یا آسیب باید در بیمارانی که مصرف‌کننده داروهای با پتانسیل خونریزی هستند مورد توجه قرار گیرد. اپیزودهای شدید یا ناگهانی سردرد، گیجی و ضعف می‌توانند هشدار باشند. سایر علائم اورژانس که مرتبط هستند با خونریزی یا سکته عبارتند از درد غیرمعمول یا تورم و مشکلات دید، تکلم یا لنگش. در دستورالعمل‌های تغذیه‌ای، پرهیزهای غذایی خاصی برای بیماران دریافت‌کننده وارفارین توصیه شده است. تغییرات ناگهانی در رژیم غذایی شامل مصرف زیاد سبزیجات برگ سبز یا سایر غذاهای حاوی ویتامینK بالا، موجب انعقاد خون، INR پایین و افزایش خطر خونریزی می‌شود.

 

صاحب امتیاز و سردبیر: آمنه صفری گیری

نشانی نشریه: تهران، میدان آرژانتین، خیابان احمد قصیر(بخارست)، کوچه پنجم، پلاک ۱۵، طبقه چهارم، واحد ۲۰.  کدپستی: ۱۵۱۳۷۱۸۶۴۶ | صندوق پستی: ۷۹۱۱ - ۱۵۸۷۵
تلفن دفتر مرکزی: ۸۸۴۸۱۰۵۷ - واحد اشتراک: ۸۸۴۸۱۰۵۸