استاتینها از دسته داروهایی هستند که میتوانند ایجاد میوپاتی کنند. آسیب عضلانی با این داروها به تنهایی معمولا شایع نیست.
بیماران میتوانند درد عضلات ( میالژی) بدون افزایش کراتین کیناز ( CK ) پیدا کنند. میالژی ( درد یا ضعف عضلانی بدون افزایش CPK ) در 5 درصد بیماران دیده شده است.
میوزیت ( درد یا ضعف عضلات همراه با افزایش CPK به بیش از 10 برابر حداکثر مقدار نرمال) در 0.1 تا 1 درصد بیماران دیده میشود.
اندازه گیری معمول CPK ضرورتی ندارد مگر اینکه بیمار علائمی از درد یا ضعف عضلات داشته باشد که علت دیگری ( مانند تروما یا فعالیت فیزیکی شدید) نداشته باشد.
قبل از شروع درمان با استاتین در مورد هیستوری علائم عضلانی بیمار سوال شود. همچنین قبل از شروع درمان با استاتینها بهتر است به صورت پایه سطح CPK اندازه گیری شود.
درصورتی که بیمار درد شدید عضلات باشد که با علت دیگری توجیه پذیر نباشد، استاتین باید قطع شود و CPK سرم و میوگلوبین ادرار ( با شک به رابدومیولیز) چک شود.
درصورتی که درد یا ضعف عضلات به همراه افزایش CPK به بیش از 10 برابر حداکثر مقدار نرمال باشد، استاتین باید تا زمانی که CPK به محدوده نرمال برسد قطع شود. دراین شرایط، مایعات برای بیمار تجویز میگردد تا ترشح میوگلوبین تسهیل گردد و بعد از نرمال شدن سطح آنزیم، استاتینهای با سمیت کمتر برروی عضلات با پایش دقیق مصرف شوند. همچنین اگر بیمار نیاز به استاتین دارد و دچار سمیت عضلات ( بجز رابدومیولیز) با یک استاتین به جز پراواستاتین یا فلوواستاتین شده است، بعد از بهبود علایم میتوان از این دو دارو با پایش دقیق استفاده کند.
درصورتی که بیمار درد یا ضعف عضلات داشته باشد، حتی اگر CPK به بیش از 10 برابر حداکثر مقدار نرمال نرسیده باشد یا نرمال باشد، استاتین باید تا زمانیکه علائم بیمار بهبود یابد قطع شود. بعداز بهبود علائم، دوز قبلی یا دوز کاهش یافته همان استاتین تجویز شود تا معلوم شود علت علائم عضلانی استاتین است یا نه؛ درصورت بروز علائم عضلانی، استاتین قطع شده و پس از بهبود علائم این بار دوز کاهش یافته از یک استاتین دیگر تجویز شود. درد عضلات، ضعف و غلظت آنزیمها در عرض روزها تا هفته ها بعد از قطع دارو، کاهش می یابد.
✔️ نکات بالینی مهم:
در بیماران دچار میوپاتی استاتینها، اول باید بیمار از لحاظ کم کاری تیروئید و سطح سرمی ویتامین دی مانیتور شود و در صورت کمبود ویتامین دی یا کم کاری تیروئید، این دو اختلال درمان شوند.
هر چه استاتین هیدروفیلیک تر باشد مانند پراواستاتین و روزواستاتین، نفوذ کمتری به عضلات دارند؛ بنابراین، ریسک میوپاتی با این داروها کمتر است.
از میان استاتینها، پراواستاتین و فلوواستاتین، روزواستاتین عارضه میوپاتی کمتری دارند. احتمال عارضه میوپاتی هنگامی که استاتینهای متابولیزه شونده توسط سیتوکروم (3A4) مانند: لوواستاتین،سیمواستاتین، آتورواستاتین با سایر داروهایی که مهارکننده این آنزیم هستند، مصرف شوند بیشتر است. علاوه بر سمیت عضلانی مستقیم کمتر با داروهای پراواستاتین و فلوواستاتین و روزواستاتین، این سه دارو توسط سیتوکروم ( 3A4 ) به میزان وسیع متابولیزه نمی شوند. روزواستاتین و فلوواستاتین توسط سیتوکروم 2C9 متابولیزه میشوند
مهارکننده سیتوکروم (3A4) مانند: ماکرولیدها ( اریترومایسین، کلاریترومایسین)، ضدقارچهای آزولی، آمیودارون، مهارکننده های کانال کلسیمی، مهارکننده های پروتئاز، آب گریپ فروت میتوانند متابولیسم استاتینها را مهار کرده و باعث بروز عوارض این داروها شوند؛ بنابراین، انتخاب پراواستاتین، فلوواستاتین و روزوواستاتین هنگامی که مهارکننده های قوی این سیتوکروم همزمان مصرف شوند منطقی تر است.
تجویز همزمان استاتینها با فیبراتها، سیکلوسپورین، نیکوتینیک اسید میتواند منجر به افزایش خطر میوپاتی، رابدومیولیز و نارسایی کلیوی شود.
در بیماری که همزمان جمفیبروزیل مصرف میکند، پراواستاتین، فلوواستاتین و روزوواستاتین جز استاتینهای انتخابی هستند.
جمفیبروزیل با مهار گلوکورونیداسیون استانینها کلیرانس کلیوی آنها را کاهش میدهد و سطح سیستمیک تمام استاتینها ( غیراز فلوواستاتین) را دو الی چهار برابر افزایش میدهد. این تداخل با فنوفیبرات گزارش نشده و یا حداقل است، بنابراین فنوفیبرات، فیبرات انتخابی برای تجویز همراه با استاتینها می باشد.
– آتورواستاتین تداخلات کمتری نسبت
به لوواستاتین و سیمواستاتین دارد.
– اثربخشی مکمل CoQ10 در کنترل میوپاتی استاتینها، بطور کامل قبلا در کانال بالین دارو گذاشته شده است.
1. Therapeutic Strategies in Lipid Disorder,1st Edition.
2. Applied Therapeutic Pharmacotherapy 10th Edition
3. Uptodate 2017.
دکتر مهدی شاهمیرانی